기본간호학2 - 노트정리

기본 간호학 2이론 1-7주(중간 시험)CHAPTER04간호의 기본 개념-환경(7문항)Ⅰ.환경의 개념간호 개념:인간, 간호, 건강, 환경 1. 환경 정의[환경(environment):생물을 둘러싸고 있어 직접적 간접적으로 영향을 미치는 자연적, 사회적 조건이나 상황]종류:공기, 햇빛, 온도 등의 물리적 차원, 스트레스, 자극, 가족, 집단, 조직까지 포함인간의 건강 수준을 결정하는 매우 중요한 개념 2. 간호 이론가의 환경 개념 정의

이론가 이론 정의 나이팅게일 환경 이론 인간의 삶과 발달에 영향을 미치는 외적 조건과 힘 오렘 자기 간호 이론(외적)인간 외적 주변.물리적, 정신적, 사회적 상황 뉴먼 건강 관리 체계 이론(내외적)내외적 요인.체계와 상호 작용하고 잠재적 체계의 안정성에 영향을 미치는 스트레스원으로 활용론인간에 대한 자극으로 인지(인간은 환경에 적응해야 한다.)

이론가 이론 정의 나이팅게일 환경이론 인간의 삶과 발달에 영향을 미치는 외적 조건과 힘 오렘 자기간호이론(외적) 인간의 외적 주변. 물리적 정신적 사회적 상황 뉴먼 건강관리체계 이론(내외적) 내외적 요인. 체계와 상호작용하여 잠재적 체계의 안정성에 영향을 미치는 스트레스원으로서의 활용론 인간은 환경에 적응해야 한다. (서양속담, 인내속담)

인기글

사정 요소 질문과 자료 수집개인 자료 및 건강 자료 연령, 성별, 종료, 체중, 진단명 과거 이력, 현재 회복 수준, 수술 부위, 신체 기능 및 감각 수준(보행 보조 기구, 보청기, 안경 사용 유무)일상 생활 수행 능력(ADL)옷 입은 용기, 식사, 화장실에 가서 목욕, 기동성, 이동(침대 → 의자, 욕조 내 → 밖), 식사 준비, 교통 수단 이용, 쇼핑 인지적 자료 대상자 퇴원에 대한 감정, 퇴원 후 기대 가족 지원(간호 제공자)퇴원 후의 간호 제공자-대상자 관계, 회복 기대 가정 내의 유무, 퇴원 후의 간호 제공자의 관계, 퇴원 후의 유무, 퇴원 후의 유무,기구 등의 구매 능력, 이용 가능한 지역 사회 자원의 유무

CHAPTER 11기록과 보고(9문항)Ⅰ.기록의 목적[기록(documentation):대상자의 건강 상태, 제공된 건강 서비스 대상자의 반응 등을 자료화하고 소통하는 법적 문서(record).간호의 중요한 부분부분 기록 목적:의사 소통, 진단적-치료적 처방, 간호 계획, 질 평가 연구, 의사 결정 분석 자료, 교육, 법적 기록(기록에 대한 법적 지침), 비용 상환, 역사적 문서, 통계 p191표 11-1. 기록에 대한 법적 지침

▲ 지침=이론적 근거= 바른 행위 기록 중에 발생한 실책은 지우고 다시 수정하거나 긁지 않고 기록을 읽기 어렵다.정보를 숨기거나 기록을 감추려고 하는 것처럼 보이는 오류는 빨간 볼펜으로 일행.위에 잘못되었다고 쓰고 간호사의 이름을 쓴다.올바르게 기록하고 병원 기록 정책에 따르는 대상자의 보복 비판적 내용, 다른 치료 전문가의 행위, 치료를 적지 않는 비전문적 행동, 질 낮은 치료의 증거가 될 수 있는 대상자의 의견을 인용하고 대상자의 행동을 객관적으로 기술 추가적인 환자 정부를 첨부하는 새로운 정보를 얻기 위한 추가 정보 기록 시 다음의 이용 가능 공간에 새로운 입력 날짜, 시간을 쓰고”이전 기록의 날짜와 시간에 대한 추가 기록”이라고 기술 근무 중에 떨어뜨린 환자 정부를 첨부하는 근무 중에 기록하는 것을 잊어 버린 경우, 다음의 이용 가능 스페이스에 현재의 날짜, 시간을 쓰고,”[기록을 떨어뜨린 근무 시간과 날짜]을 기록한다”과 기술 모든 오류를 즉시 고치는 기록 에러는 치료 오류를 생성할 가능성이 있다고 서두르고 기록하는 것을 피한다.정보는 정확하지 않으면 안 된다 모든 사실을 기록하는 기록은 정확, 객관적 신뢰성이 없으면 안 된다.확실한 기록은 사실에 근거한다.추측하거나 추측하지 않는다간호 기록에 공란을 남기지 않는 또 다른 사람이 공란에 부정확한 정보를 쓸 수 있다고, 줄지어 연속적으로 기록.빈 공간은 수평 선을 긋고 선의 먼저 간호사의 이름을 기록하고, 모든 기록 사항은 명료하게 검정으로 기록하는 명확하지 않은 기록은 오해를 산다.실수, 소송을 일으킨다.잉크는 지울 수가 없다.검은 잉크는 기록이 마이크로 필름에 사진 카피나 송신 할 때로 명확하게 된다.기록은 지우거나 수정 액을 사용하지 않는다.연필, 사라지는 잉크를 사용한 펜을 사용하지 않는다.만약 처방이 의심될 경우 설명을 요구한 것을 기록 잘못된 처방을 할 경우 의사나 의료 제공자에게 호소할 가능성이 있다”의사가 실수를 저지른 “으로 기록하지 않는다.”마약 처방을 정확하게 하기 위해서 의사에게 전화했다”고 기록했다

SOAPS(주관적 자료)”나는 수술이 무섭습니다.지난번 제가 침대에서 나왔을 때 통증이 있었습니다.”O(객관적 자료)근육의 긴장 A(평가/해석)수술 후 통증에 대한 공포 P(계획)2시간의 통증 사정을 하다.쾌적하게 하고 필요에 응하고 진통제를 주는 PIEP(문제)”수술 후 통증에 대한 공포”I(중재)통증의 중재와 수술 후의 활동의 중요성을 논의.통증 조절 때문에 통증이 심해지기 전에 약을 요청할 것을 권한다 E(평가)”이제 조금 좋아졌읍니다”치유하는 것을 말로 표현할 수 초점 기록 D(자료)”나는 수술이 무섭습니다.지난번 내가 침대에서 나왔을 때에 통증이 있었습니다.”A(행동)통증의 중재와 수술 후의 활동의 중요성을 논의.통증 조절 때문에 통증이 심해지기 전에 약을 요청할 것을 권한다 R(반응),”이제 조금 좋아졌읍니다”치유하는 것을 말로 표현할 수 있는 일부 기관은 P(계획)을 추가.ex)P(계획):2시간 통증 사정을 하다.편안한 암 측정 제공, 필요에 응하고 진통제를 주는Ⅲ. 기록의 원칙과 지침[지속적, 즉각 완전한 기록은 수행한 간호에 관련된 법적 문제의 최고 방어막 역할]기록은 반드시 대상자의 반응과 제공된 간호 결과를 반영.시간 순서대로 연속적으로 작성[기록은 누가 무엇을 언제 어떻게 했는지 구체적이어야 한다]기록 작성 보고:사실성(factual), 정확성(accurate), 완전성(complete), 현재성(current), 조직성(organized)기록 작성 보고 지침[사실성:주관적 자료, 객관적 자료]정확성:건강 관리 요원이 일반적으로 사용하는 약어와 기호 p204표 11-8.건강 관리 요원이 일반적으로 사용하는 약어와 용어약어, 기호원어, 영어뜻약어, 기호원어, 영어뜻 abdabdomen복부 VS바이탈 사인[BP혈압]tx치료(bx생검)dx진단(c/o claims of~)[Fx fracture]원인 불명의 FUO열[Hx history][H/Aheadache]I&O의 테이크&아웃풋(h/o이력)정맥 정맥류(IV), 정맥류(NPO)는 입으로 아무것도 없다(N/Vausea and구토), 필요에 응하고 PRN(p.r.n)음성(pt patient)CA암(qevery)~HTN(↑ BP)고혈압증, 즉시 치료 개시 URI 상기도 감염증, TPR온도, 맥박, 호흡, ABGA동맥혈 가스 분석, DNR은 소생하지 않습니다. 소변 검사약어, 기호원어, 영어, 기호원어, 영어abdabdomen복부 VS 바이탈사인 [BP혈압] tx치료(bx생검) dx진단(c/oclaims of~) [Fx fracture] 원인불명의 FUO열 [Hxhistory] [H/Aheadache] I&O의 테이크&아웃풋(h/o 이력) 정맥내정맥류(IV), 정맥류(NPO)는 입에 따라 아무것도 없다(N/Vausea and 구토), 필요에 따라 PRN(p.r.n), 음성(ptpatient) CA암(qevery)~HTN(↑BP) 고혈압증, 즉시 치료개시 URI 상기도감염증, 맥박, 호흡, ABGA 동맥혈가스 분석내적 요인 외적 요인 전도 과거력, 고령(65세 이상), 감각 기능 저하(청력, 시력)보행 장애, 근골격계 장애, 정신 기능 장애, 실신이나 기절, 전도의 우려, 급성 질환 상태, 만성 질환(관절염, 심장 질환)약물(3-4개 이상 약물 복용), 욕실 및 화장실 보조 도구의 결여, 가구나 시설의 부적절한 디자인, 바닥 상태( 미끄러운 표면, 닳은 카펫, 노출된 코드와 전선, 두렵기 금이 편치 않다 복도 등), 불충분한 조명, 부적절한 보조 도구 사용, 장애물 사용, 침대 사용내적요인 외적요인 전도 과거력, 고령(65세이상), 감각기능저하(청력, 시력), 보행장애, 근골격계장애, 정신기능장애, 실신 및 기절, 전도우려 급성질환상태 , 만성질환(관절염 , 심장질환) 약물(3-4개이상 약물복용) , 욕실 및 화장실 보조구 결여 , 가구 및 시설의 부적절한 디자인 , 바닥상태(미끄러운 표면 , 닳은 카펫 , 노출된 코드와 전선 겁이 나거나 금이 평평하지 않은 복도 등), 불충분한 조명, 부적절한 보조구 사용, 신체 장애물 사용, 침대 사용Ⅴ. 간호 진단 ┃ 전도 위험성(risk for falls)┃ 손상 위험성(risk for injury)┃ 열 손상 위험성(risk for thermal injury)┃ 질식 위험성(risk for suffocation)┃ 신체적 외상 위험성(risk for physical trauma)┃ 중독 위험성(risk for poisoning)┃ 라텍스 알레르기 반응 위험성(latex allergy response)┃ 라텍스 알레르기 반응 위험성(ratexallatexallergex allergesponsek.간호 계획  실제적 잠재적인 안전 리스크의 대상자는 안전 위협을 최소화하는 예방하는 간호 계획과 중재가 필요 목표/기대 결과(ex:전도 빈도 감소→ 기대 결과:화장실 출입 장애물을 감소)p367 우선 순위 설정(ex:중독의 위험성, 지식 부족→ 약물 용기에 큰 글씨로 라벨화, 일회용 약물 용기의 사용 등)p367Ⅶ.간호 수행 1. 발달 단계에 의한 중재 p367 유아, 유아, 학령 전기 아동  학령기 아동  청소년  성인  노인:노인 전도 예방법 p369표 16-5노인 전도 예방법 ★ ★2. 환경 중재 일반적인 안전 사고 예방법 특별 안전 사고 예방:전도, 화재, 중독, 생화학 테러, 전기 사고, 질식 3. 대상자 보호를 위한 신체 보호대 ★ ★ ★신체 신체 보호대의 종류:사지 보호대, 전신 보호대, 벨트 보호대, 재킷과 베스트 보호대, 팔꿈치 보호대 p375표 16-6.신체들의 종류 ★ ★ ★종류 목적 사지 보호대(extremity restraint)사지 부종, 침상 미끄럼 방지, 정맥 주입 관이나 유치 도뇨관 보호 전신 보호대(mammy restraint)유아 특수 치료, 검사(정맥 주사)동안 손상 방지 벨트 보호대(belt restraint)침대에 누어 있는 대상자나 앉아 있는 대상자.이동 대상자(휠체어, 운반 차)전도 예방 재킷과 베스트 프로텍터(jacket&vestrestraint)혼돈 대상자, 진정제를 투여한 대상자.침대나 의자의 전도 예방, 휠체어 이동 전도 예방 엘보 서포터(elbow restraint)의 아동이 수술의 상처, 피부 병변을 긁지 않도록 적용.팔꿈치 굴곡 방지 장갑 프로텍터(mitten restraint)혼돈 대상자의 손으로 긁는 것을 방지.혼돈 대상자 정맥 주사, 침습적 장치, 드레싱 제거 방지종류 목적 사지보호대(extremity restraint) 사지부종, 침상전도 방지, 정맥주입관 및 유치도뇨관 보호 전신보호대(mammy restraint) 유아특수치료, 검사(정맥주사) 동안 손상방지벨트보호대(belt restraint) 침대에 누워 있거나 앉아 있는 대상자. 이동 대상자(휠체어, 운반차) 전도 예방 자켓과 베스트 프로텍터(jacket & vestrestraint) 혼돈 대상자, 진정제 투여 대상자. 침대나 의자 전도 예방, 휠체어 이동 전도 예방 팔꿈치 서포터(elbow restraint) 아동이 수술 상처, 피부 병변을 긁지 않도록 적용. 팔꿈치 굽힘 방지 장갑 보호대(mitten restraint) 혼돈 대상자의 손으로 긁는 것을 방지. 혼돈 대상자 정맥주사, 침습적 장치, 드레싱 제거 방지가지 기능 부족칼슘치아 뼈 형성.근 섬유 수축 신경 자극 전달, 효소 활성화 세포막 투과력, 혈액 응고 뼈 엉성증, 강축(tetany)을 따른 저 칼슘 혈증, 고혈압, 조절되지 않는 경련, 사지 경련 인골, 치아 형성.산 염기 균형, 에너지 대사, 세포막 구조, 핵산 요소, 호르몬과 보조 효소의 활동 조절 마그네슘 뼈, 치아 형성.평활근 이완 나트륨 체액 균형, 산-염기 균형, 신경 자극 전달 저 나트륨 혈증 칼륨 체액 균형, 산-염기 균형, 신경 자극 전달 저 칼륨 혈증, 감시, 냉기 있는 피부, 피부 긴장 감소, 불안, 혼란, 저혈압, 마음계 항진, 두통, 떨림, 복통, 구토, 설사 염소 삼투 조절, 위액 성분 저 염소 혈증(hypochloremia)철분 혈증(hypochloremia)에 따른 산소 운반, 효소 조직 성분 빈혈, 피로, 쇠약, 손톱이 숟가락 모양으로 됩니다.기본적인 소아 갑상선 성분은 아이용으로 됩니다p125표21-2. 수용성 비타민과 지용성 비타민가지 공급원 기능 부족 약물 사용 C(아스코르브산)교원질(collagen)형성, 모세 혈관 벽 통합성 유지, 적혈구 형성 괴혈병, 상처 치유 지연, 치아 흔들리고 좌상, 빈혈, 감염 감수성 증가 괴혈병 치료에 사용B12(cobalamin)우유, 달걀, 치즈 탄수화물, 지방, 단백질 대사에 필수 비타민 B12흡수를 막기 위산 내 인자 부족으로 악성 빈혈을 일으키다.대적 혈구 빈혈, 창백하고, 호흡 곤란, 허약, 피로, 빠른 맥,염, 식욕 부진, 소화 불량, 설사, 변비, 체중 감소, 손발의 지각 이상, 기억력 감퇴, 우울, 망상증, 환각 A 어두운 곳의 시력 유지 야맹증, 거칠고 비늘 있는 피부 건조한 점막 D닛코 뼈, 치아 발달상 칼슘 흡수와 이용 아이의 쿠르 병, 뼈 성장 지연, 뼈 연화증, 통증, 불수의적 근육통 K혈액 응고에 필수적 신생아의 출혈성 질환수분/체액  수분은 성인 체중의 60~70%, 생명 유지에 중요  체액 분포:신체 수분의 ⅔은 세포 내 액, ⅓ 은은 세포외액  체액 불균형:체액 부족, 체액 과다  수분 섭취 량과 수분 배설량(Intake&Output)기록지 └ 수분 섭취 량:체내에 들어온 물을 모두 합친 것.음식, 정맥 주사 수액/수혈 용액, 위관 영양 └ 수분 배설량:체내에서 배설되는 수분의 총량.설사, 소변, 구토, 출혈, 상배 액체, 세정 용액, 기저귀 패드량 3. 에너지 균형  에너지 섭취:음식을 태워서 에너지를 얻는다에너지 소비  기초 대사량:인간이 휴식 상태에서 필요한 에너지량  활동 대사:신체 활동에 의한 에너지 소비량  식성 발열 효과 4. 영양식이 섭취  영양 섭취 기준  식품 군:식품 구성 자전거는 6개 식품 군에 권장 식사 패턴의 섭취 횟수, 분량이 모두 바퀴 면을 배분한 형태 Ⅱ.영양에 영향을 미치는 요인발달 발달 단계, 성별, 건강 상태, 알코올, 종교, 경제 상태, 투약과 치료, 심리적 요인, 문화적 특성, 음식에 대한 신뢰 1. 발달 단계 기본2 p133 유아:에너지 요구량이 많이 성장이 빠른  유아(1~3세):성장 속도가 느려진다.칼로리 요구량의 감소, 단백질 요구량 증가, 학령 전 분기(4~6세):에너지 요구량 증가, 칼슘 및 철분 섭취의 중요  학령기(6~12세):에너지 요구량의 감소, 성장 속도가 느린 안정적  청소년기:급속한 성장, 칼로리와 단백질 요구량 증가, 칼슘-철-요오드 섭취의 증가, 과도한 고칼로리식으로 비만 위험성 있는 기본 2p133표 21-3.성장 발달과 영양과의 관계수분/체액  수분은 성인 체중의 60~70%, 생명 유지에 중요  체액 분포:신체 수분의 ⅔은 세포 내 액, ⅓ 은은 세포외액  체액 불균형:체액 부족, 체액 과다  수분 섭취 량과 수분 배설량(Intake&Output)기록지 └ 수분 섭취 량:체내에 들어온 물을 모두 합친 것.음식, 정맥 주사 수액/수혈 용액, 위관 영양 └ 수분 배설량:체내에서 배설되는 수분의 총량.설사, 소변, 구토, 출혈, 상배 액체, 세정 용액, 기저귀 패드량 3. 에너지 균형  에너지 섭취:음식을 태워서 에너지를 얻는다에너지 소비  기초 대사량:인간이 휴식 상태에서 필요한 에너지량  활동 대사:신체 활동에 의한 에너지 소비량  식성 발열 효과 4. 영양식이 섭취  영양 섭취 기준  식품 군:식품 구성 자전거는 6개 식품 군에 권장 식사 패턴의 섭취 횟수, 분량이 모두 바퀴 면을 배분한 형태 Ⅱ.영양에 영향을 미치는 요인발달 발달 단계, 성별, 건강 상태, 알코올, 종교, 경제 상태, 투약과 치료, 심리적 요인, 문화적 특성, 음식에 대한 신뢰 1. 발달 단계 기본2 p133 유아:에너지 요구량이 많이 성장이 빠른  유아(1~3세):성장 속도가 느려진다.칼로리 요구량의 감소, 단백질 요구량 증가, 학령 전 분기(4~6세):에너지 요구량 증가, 칼슘 및 철분 섭취의 중요  학령기(6~12세):에너지 요구량의 감소, 성장 속도가 느린 안정적  청소년기:급속한 성장, 칼로리와 단백질 요구량 증가, 칼슘-철-요오드 섭취의 증가, 과도한 고칼로리식으로 비만 위험성 있는 기본 2p133표 21-3.성장 발달과 영양과의 관계수분/체액수분은 성인 체중의 60~70%, 생명유지에 중요 重要체액 분포: 신체수분의 ⅔은 세포내액, ⅓은 세포외액 체액 불균형: 체액부족, 체액과다 수분섭취량과 수분배설량(Intake & Output) 기록지 └ 수분섭취량: 체내에 들어온 물을 모두 합친 것. 음식, 정맥주입수액/수혈액, 위관영양/수분배설량: 체내에서 배설되는 수분의 총량. 설사, 소변, 구토, 출혈, 상배액, 세정액, 기저귀 패드량 3. 에너지 밸런스  에너지 섭취: 음식을 연소하여 에너지를 얻는다. 에너지소비기초대사량:인간이 휴식상태에서 필요한 에너지량활동대사량:신체활동으로 인한 에너지소비량식성 발열효과 4.영양식이 섭취摂取영양섭취기준식품군:식품구성자전거는 6개 식품군에 권장식사패턴의 섭취횟수, 분량이 맞추어 바퀴면을 배분한 형태Ⅱ. 영양에 영향을 미치는 요인 ➇성별, 건강상태, 알코올, 종교, 경제상태, 투약과 치료, 심리적 요인, 문화적 특성, 음식에 대한 신뢰 1. 발달단계 기본 2p133 유아:에너지 요구량이 많고 성장이 빠른유아기(1~3세):성장 속도가 느려진다. 열량요구량 감소, 단백질요구량 증가, 학령전기(4~6세): 에너지요구량 증가, 칼슘 및 철분섭취 중요 학령기(6~12세): 에너지요구량 감소, 성장속도가 느리고 안정적 청소년기: 급속한 성장, 칼로리 및 단백질요구량 증가, 칼슘-철-요오드 섭취 증가, 과도한 고칼로리 음식으로 비만 위험성이 있으며 기본 2p133표 21-3. 성장발달과 영양과의 관계24시간 음식 회상경장 영양이나 주사 영양을 사용.조식, 점심, 저녁 간식의 섭취 음식.하루의 식사와 간식 횟수.식사-간식 시간 간격.영양제를 복용 여부, 음식 제한 처방 식이가.삼키기 쉽게 한 음식(modified consistency diet)을 좋아하는 음식 알레르기, 싫어하는 음식 소화 불량, 설사, 가스를 생성하는 음식 저작 곤란, 연하 곤란(구강 검진)틀니 사용(대상자 구강 검진 때문에 틀니 제거).충치, 구강 건조증, 점막염, 구강 궤양 존재 장 운동 변비나 설사 유무와 기간 식료품 구입과 식사 준비의 책임 있는 식욕 변화 병력:처방된 약물, 처방전을 필요로 하지 않는 약물 모두 약물-양분 상호 작용에 영향에 위험 요인:영양소 섭취, 소화, 흡수 능력 문제 대상자는 영양 불량에 대한 사정 2. 신체 사정  신체 검진:실제적 또는 잠재적 영양 변화 징후의 대상자를 검진 기본 2p140표 21-7)영양 상태에 대한 신체적 징후 병력 : 처방받은 약물, 처방전을 필요로 하지 않는 약물 모두 약물-영양소 상호작용에 영향을 미치는 위험요인 : 영양소 섭취, 소화, 흡수능력 문제 대상자는 영양불량에 대한 사정 2. 신체사정  신체검진 : 실제적이거나 잠재적인 영양변화 징후 대상자를 검진 기본 2p140표 21-7. 영양상태에 대한 신체적 징후 키와 몸무게:키-체중의 표준 척도인 이상 체중(ideal body weight, IBW)과 비교  신체 질량 지수(bodymassindex, BMI):신장과 체중 관계에 대한 지표.키의 제곱(㎡)으로 체중(㎏)을 나눈 값), BMI=(체중)키로/(키)㎡기본 2p141표 21-8. 신체 질량 지수 분류 기준분류 저체중 정상 체중 비만고도 비만 WHO아시아 BMI<18.518.5~22.923~24.9±25±30 WHO BMI<18.5 18.5~24.9±25±30±35분류 저체중 정상과 체중 비만 고도 비만 WHO 아시아 BMI <18.518.5~22.923~24.9 ±25 ±30 WHO BMI <18.5~24.9 ±25 ±30 ±35법 대상자의 장단점 비상관 영양 6주 이내의 단기 영양 위가 저장소.비장 관 영양보다 덤핑 싱도 룸(dumping syndrome)가 적은 위험 대상자는 금기.비강, 인두의 불쾌감비장 영양 소화 흡수 정상인 대상자의 단기 영양(6주 이내)구토 반사, 기침 반사, 의식 저하, 흡인성 폐렴 경험 대상자에 사용.흡인 위험성이 낮은 덤핑 싱도 룸 발생 가능성이 높다.사이 피적이지만 한번 주입할 때에는 부적합.비강, 인두의 불쾌감, 위루 영양 기능적 위장 질환 대상자의 장기 영양(6주 이상), 연하 곤란 대상자 대상자가 편안하고 미관상 좋다.관 삽입이 용이.기관지로 잘못 삽입할 위험 없이 위 내시경이 못하는 대상자는 경피 내시경의 위 누출로 튜브 삽입 금지.위식도 반사성 질환의 흡인성 폐렴 대상자와 상처 부위의 벌집 직엽의 대상자는 위험 공장는 영양 흡인성 폐렴 가능성 대상자, 위장 수술 후 장기 영양(6주 이상)흡입의 우려가 적다.기관지 오삽입의 위험 없이.위장 수술 후에 바로 사용 가능 관의 위치가 잘못된 경우 복막염의 가능성.사이 피적, 한번 주입하면 부적합방법 대상자의 장단점 비상관 영양 6주 이내 단기영양위가 저장소. 비장관 영양보다 덤핑신드룸(dumping syndrome)이 적은 위험 대상자는 금기. 비강, 인두의 불쾌감 비장 영양 소화 흡수 정상인 대상자의 단기 영양(6주 이내) 구토 반사, 기침 반사, 의식 저하, 흡인성 폐렴 경험 대상자에게 사용.흡인 위험성이 낮은 댐핑 신도룸 발생 가능성이 높다. 간혈적이지만 한 번 주입할 때 부적합. 비강, 인두 불쾌감, 위루영양기능적 위장관질환 대상자 장기영양(6주 이상), 연하곤란 대상자 대상자가 편안하고 미관상 좋다. 관 삽입이 용이함.기관지로 잘못 삽입할 위험 없음, 위 내시경을 할 수 없는 대상자는 경피내시경 위누출로 튜브 삽입 금지. 위식도반사성 질환 흡인성 폐렴 대상자와 상처 부위 봉와직엽 대상자는 위험공장루 영양흡인성 폐렴 가능성 대상자, 위장수술 후 장기영양(6주 이상) 흡인 우려가 적다. 기관지 오삽입 위험 없음. 위장수술 후 바로 사용 가능 튜브의 위치가 잘못된 경우 복막염일 가능성.간혈적, 한번 주입하면 부적합기본 2p151표 21-11.경장 영양의 종류비위 관 영양(nasogastric feeding)코 위에 삽입된 급식 관을 통해서 영양을 공급하는 방법[비위 관 삽입 방법과 순서:왼쪽 정도.튜브의 길이(코끝-귓불-검 상처 돌기)을 확인하고 코로 삽입할 때 고개를 약간 위로 올리고 후하 쪽으로 천천히 넣는데 인두를 지날 때에 머리를 조금 전에 내리면 식도가 넓어지고 삽입하기 쉬운 비 코 관의 길이:대상자의 눈앞에서 귓불과 특검 상처 돌기까지 기본 2p151그림 21-8위치 확인 ① 위 내용물을 흡인(위 pH0~4폐 분비물과 늑막 액체 pH7이상)② 10~20cc정도의 공기를 주입하면서 청진기로 카미 복부 청진기로 카미 복부 청진기로 데혼합 위관 영양액 표준 위관 영양액  성분:단백질, 탄수화물, 지방, 무기질, 비타민  종류:그린 비아, 뉴 케어(상품명) 방법:주사기를 이용한 간이 혈액적 집중식 위관 영양, 유동식 봉지를 이용한 간이 혈액적 점진적 위관 영양  영양액 주입:위관 영양 전에 위내 잔류량을 확인.흡인 내용물이 250ml이상에서 소화되지 않은 것으로 확인되면 영양 공급을 중단하고 의사에게 보고·비위 관 제거:왼쪽 위에 지게 하고 환 의사로부터 핀을 제치고 코와 관에서 테이프를 취하고 숨을 깊이 들이마시고 멈추게 한 상태로 장갑을 낀 손으로 위관을 꼭 누르고 신속하고 부드럽게 위관을 제치는 장관 영양(nasoenteric feeding) 코에서 소장 윗사람, 지급 식량 관리를 넣기.비위관보다 김(약 100~150㎝)정도의 튜브를 사용하고 위루, 공장 루관 영양소, 복벽에 관통한 외과적 깔때기로 삽입된 관에게 영양식을 공급하기.일반적으로 6~8주 이상 장기간의 영양 공급 시 적용되는 경피적 내시경 위조 기술(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)경장 영양의 합병증, 괴사 감염, 폐렴, 농양 형성의 가능성 성 탈수, 설사, 장 경련(intestinal cramping)당뇨(glycosuria)과 빈뇨(frequenturination) 오심(nausea), 구토(vomiting)덤 덤핑 증후군:고장 난 수분의 순환 주입에 의한 이동 혈액이 발생한다.허약감, 현기증, 발한, 오심, 설사를 따른 간호 중재:소량씩 자주 섭취(6~8회/day), 고단백 고지방, 저 탄수화물, 수분이 적은 식사, 식전 수분 섭취 제한, 식후에 누운 경장 영양 때 간호사의 책임 를 처음 삽입한 경우, 간 혈액적 영양을 개시하기 전에 코 관 튜브의 위치 확인  간 피적 위관 영양 때 잔여 물량을 확인.만약 250ml이상의 경우 공복이 늦는 이유를 찾아 위관 영양을 멈추고 의사에게 보고하는 배양액으로 기구(튜브와 가방)는 24시간마다 감염 예방 차원에서 교환 영양 액의 온도를 체온과 마찬가지로.너무 냉해면 경련 초래…위관 즉 방지, 약물 주입 전후에 관을 물로 통과·구강 간호를 자주, 조직 건조 예방.갈증의 감소, 입술에 윤활제를 바르는 경구 영양(parenteral nutrition, PN)포도당 포도당, 아미노산, 지질, 무기질, 전해질, 미량 원소, 비타민 등으로 구성된 용액을 말초 정맥이나 중심 정맥 관에 투여 비경는 경구 영양 준비:경 정맥과 쇄골 아래 정맥 내에 삽입된 중심 정맥 관(central venous catheter, CVC)필요하는 경구 영양 대상자 간호비경 주사 영양액은 24시간 이상 주입하지 않는 정 중심 정맥 관 사용시에 주사 배양액만 주입하는 하나의 경우는 항상 중심 정맥 관을 사용하고장갑의 착용과 삽입 부위의 감염 증상 및 징후를 사정 피부 피부 소독과 사용 전후마다 주입 포트와 카테터 허브 소독 때 알코올, 클로르헥시딘 글코네ー토을 이용하고정기 정기적으로 임상 병리 검사를 실시하는 수치를 감시체온 체온 상승은 감염 초기 징후로 즉시 의사에게 보고하는 경구 영양 종류 중심에 경구 영양 영양 말초 비경구용 영양 영양 완전 비 경구 영양(total parenteral nutrition, TPN)완전 비 경구 영양(total parentrition, TPN)목적 PN구강이나 경구 영양 불량, 광범위한 화상, 복합 골절, 급성 간 부전, 급성 신부전의 대상자에 적용 주입 방식[정맥염 예방 차원에서 대혈관(중심 정맥:subclvian vein)에 삽입]쇄골 아래 정맥을 통하여 카테터는 상대 정맥으로 이름.줄기 피적 주입 시 내경 정맥을 사용 카마 세타 삽입  두 홈 위로 머리를 숙이고 목·어깨의 혈관 확장에 의한 카테터 삽입이 용이에 공기 주입의 위험을 막는 카테터 카테터 삽입 부위는 소독하고 거즈 드레싱과 투명 드레싱(tegaderm)사용 카테터 카테터 삽입을 X선에서 확인한 후, IV세트와 연결된 후, 주입  처음 개시 시에 50ml/hr로 시작 점점 100ml/hr로 주입 TPN용액  탄수화물(25%glucose), 단백질, 비타민, 전해질이 포함된 고장성 용액  최근 THA(total지방산, 저혈당증(중단시), 부종, 수분 과잉, 감염(고농도 포도당 용액에 있기 때문에)┃ 삽입 부위에 염증,열감이 있으면 카테터를 제거 ┃ 감염 예방을 위한 주입용 튜브를 24시간마다 교환 ┃ 적어도 48시간이나 드레싱이 젖거나 느슨하거나 하려고 교환 ┃ 6시간마다 혈당 측정 CHAPTER 26피부 통합성과 상처 간호 Ⅰ.피부의 생리 1. 피부의 구조  몸을 감싸고 있는 신체의 최대의 단일 기관  표피(epidermis):피부의 최외층.피부를 보호하는 층  진피(dermis):피부의 대부분을 차지한다.가장 두꺼운 층.혈관, 신경, 털 주머니, 림프샘, 쓸개 샘, 유선 등을 포함한 피하 조직(hypodermis, subcutaneous tissue):가장 내부에 위치한 지방 세포를 포함한 지방층.열 생산, 차단에서 체온을 유지하는 절연체로 작용 2. 피부와 점막의 기능  피부의 기능:보호,상처 분류 유형 정의 원인상처 치유 관계 원인의도적 상처(intentional wound)고의적 수단으로 계획된 치료, 결과적으로 생긴 상처 외과적 절개.정맥 천자, 요추 천자, 흉부 천자, 복수 천자의 상처의 상처는 깨끗하고 출혈이 조절되는 무균 상태.감염 위험이 감소한다고 치료도 잘 되는 의도적인 상처unintentional wound) 뜻하지 않은 손상으로 생긴 상처.상처 가장자리가 깔쭉깔쭉하.복합 외상이 거의 흉기에 찔려거나 총상, 화상 등의 상처가 오염된 상태에서 발생.감염, 출혈 조절이 잘 안 된다.치료 시간이 김 피부 표면의 파열 유무 개방 상처(open wound)피부나 점막에 손상을 받은 상처 피부 표면 손상으로 세균 통로이다.출혈, 조직 손상, 감염 위험이 따른 폐쇄성 상처(closed wound)피부 표면이 훼손되지 않았지만 연 조직 파괴, 골절, 내부 조직 손상의 발생.출혈 가능성이 있다 둔기 강타, 충격, 추락 손상 부위의 기능 저하 등을 예측 급성, 만성적인 상처 급성 상처(acute wound)보통 정해진 기간 내에 치유한다.외과적 절개 상처의 인연은 잘 유합되며 감염 위험도 적다.만능 상처(chronic wound)정상적인 치유 과정이 진행되지 않는다.깊은 욕창(deep pressureulcer), 말초 동맥, 정맥 혈관의 궤양(ex:Buerger’s disease)상처의 인연은 잘 유합 되지 않고 감염 위험이 크게 치유 시간이 지연되는심하면 근육, 뼈까지 파고든 상처 조직 재생회 나무가 곤란 복합 상처(complex wound)치명적 손상 후, 해부학적인 복수의 조직을 침범한 상처.치유 실패와 정상적인 상처의 치유 메커니즘으로 치유되지 않거나 실패한 상처의 깨끗하고 오염 정도의 예쁜 상처(cleaned wound)병원의 유기체가 없는 상처 외과적 절개 폐쇄성 상처의 감염율이 낮은 예쁜 더러움(clean-contarninated wound)위장 관계, 호흡기계, 비뇨 기계 침투한 상처 폐쇄성 손상 감염의 위험성 손상 처리된 상황에서 유발된 손상 처리되지 않은 오염된 상태에서 수술 감염의 위험성이 높다.감염된 상처(infected wound)병원 균이 검출된 상처의 낡은 외상.감염 부위의 외과적 절개 상처에 염증, 발열, 화농 배액, 피부 박리가 일어나서 상처장 타박상(contusion)폐쇄성 상처 딱딱한 물체와 부딪치면 압력으로 조직 내 출혈이 발생한 상처의 부어 오르자 통증, 피부 색깔의 변화(멍).내부 장기는 심각한 결과를 낳을 수 있다.조직 내의 국소 출혈은 혈종을 형성할 가능성이 있다.절개 수술의 상처에 대한 의도적인 개방적인 상처의 인연이 이쁘고, 유합 되기 쉽다.찰과성(abrasion)피부 표면이 닳거나 벗겨지거나 한 상처의 비의도적(전도), 의도적(성형술)상처의 아픔이 있는 개방 생채기피부에 시간 화상(laceration)상처의 인연이 불규칙하게 터진 비의도적 사고에 의한 흠결 대부분이 오염 물질 때문에 상처 감염 리스크, 합병증 위험이 크기 때문에 피부 조직이나 바늘 금구, 피부에 박힌 피부 조직, 피부에 예리한 체, 피부 조직적인 손상한금속 조각 등에 따른 의도하지 않은 상처3. 상처 치유 단계 ★ 염증기(inflammatory response)손상 후 곧 시작된다, 3~4일 간 지속  지혈 과정 과정 혈관과 세포의 염증 과정(식균 작용):삼출물, 부종, 발적, 열감, 통증, 백혈구 수 증가 증식기(prolifeative phase), 섬유 아세포기  새로운 조직 생성, 상피화, 수축, 2~3주일 지속  교원질 합성 과정  새로운 혈관 생성 과정  상피 세포화 과정 성숙기 또는 재가 형성기(remodes)에 시작되어 약 21일경에 치유 단계.상처 치유의 합병증  출혈(bleeding):급성 상처 출혈은 외상 후 초기나 상처가 생기는 사이에 정상적인 반응.내/외출혈로 구분.과잉 출혈시에 무균적 압박 드레싱, 저온 요법, 수액 보충, 외과적 중재가 필요 감염(infection):수술, 손상으로 인한 피부 통합성이 깨지면 미생물이 침입할 기회가 생긴다.전신 증상은 발열, 전신, 권태감, 백혈구 수치 증가  열 개(dehiscence)와 적출(evisceration):열 개는 봉합된 상처 부위가 부분적이지만 전체적으로 늘어난 상태.적출은 수술 부위에서 내장이 튀어 나가지.멸균 생리 식염수를 포함시킨 멸균 거즈로 상처를 덮고 두 와위의 자세.활동을 최소화하고 의사에 곧바로 알리고 응급 수술이 필요한 상황  루 구멍(fistula):두개의 기관 사이에, 신체의 외부 기관 사이에 생긴 비정상적인 통로로 수술 상처의 조직 손상이 치유할 수 없는 경우에 발생.배액관(qound drain)을 사용 5. 상처 치유에 영향을 미치는 요인  성장 발달, 혈액 순환과 산소 공급, 건강 상태, 상처의 상태 성장 발달  아이와 건강한 성인의 상처는 고령자보다 치유 속도가 빠른 혈액 순환과 산소 공급  비만:지방 조직에는 혈관이 많지 않는 영양소, 세포 구성물 운반력이 부족한 감염 위험이 크게 봉합이 어려운 치유가 지연  흡연:니토킨은 혈관을 수축시켰고 조직의 산소화를 감소시키는  당뇨병:조직 관류 장애를 일으키는 혈관 질환을 원활히 공급할 수 없다.백혈구 기능을 약화시키는 상처의 감염률을 높이는 건강 상태  영양:단백질, 탄수화물, 콜라겐 합성(비타민 A, C, 무기질, 철, 아연)이 필요  약물: 작은 잎제(스테로이드, 아스피린)은 상처의 염증 반응 억제로 상처 치유 과정을 지연  방사선 요법:방사선에 노출된 피부는 세포 조직 손상이 쉽지 상처의 치유가 지연.방사선은 골수 기능을 감소시키고 백혈구 수를 감소시키기 때문에, 감염 위험이 증가면역 세포의 기능 저하:면역 억제제는 자연 방어력을 저하시키고 단백질 합성, 상피 세포화를 억제하고 상처의 치유를 지연 스트레스:신체적, 심리적 스트레스는 카테콜 아민을 분비시키고 혈관 수축을 일으키고 상처의 혈액 순환을 감소상처의 치유 정도 및 속도는 상처의 상태에 영향을 주는 6. 상처의 치유의 원리 원인 요소의 제거 또는 관리 정신적 지원 제공Ⅲ. 욕창·지속적인 압박으로 야기된 피부 조직의 손상 상태욕창·decubitus ulcer·bedsore 1. 욕창 발생기 이전의 외부 압력·압력(pressure):중력에 의해서 피부에 영향을 미치는 수직적인 힘, 욕창이 가장 많이 발생하는 부위:뼈 돌출 부위, 대전자(greater trochanter)굽, 미골·괴사(necrosis)과 궤양(ulcer)을 유발·마찰:두개의 표면이 서로 움직일 때 물리적 힘과 반대쪽으로 움직인다.조직의 한층이 다른 층 위에 미끄러질 때 발생 2.욕창 단계1단계:국소적 발적의 단계| 국소적 발적이 있는 손상되지 않은 피부2단계:진피층 손상 단계| 체면 없이 얕은 판 홍색의 상처, 진피의 일부가 부분적으로 손상된 상태다.장액성 물집이 손상되지 않았는지 터진 3단계:뼈, 건, 근육을 제외한 피부 전충 상실 단계| 피부의 전충이 상실된 단계.피하 지방은 보이지만 뼈, 건, 근육의 노출은 없다4단계:뼈, 건, 근육을 포함한 피부 전충 상실 단계| 뼈, 건, 근육까지 침범당한 피부 전충이 상실된 단계.뼈나 근육이 보이거나 직접 닿거나 아직 분류의 욕창 부위를 노출시키기 때문에 청명함 가죽을 충분히 제거할 때까지 정확한 깊이와 단계는 불명심부 조직 손상 해수욕장 적갈색의 피부 전단력이 있다3. 욕창 발생에 영향을 미치는 요인 습기, 영양, 악질, 감염, 나이, 부동, 기타(혈압 혈관 질환, 감각 이상) 습기:욕창 발생 위험 증가, 상처배 액체, 발한, 편 대실금, 요실금으로 발생 영양:단백질 결핍증, 빈혈  악질:지방 조직이 없는 욕창 발생 위험이 높은 감염:발열  나이:전체적인 체중 감소, 노화로 인한 줄어든 표피, 진피의 콜라겐 감소로 인한 탄력성 저하, 피지 분비 감소로 건조한 피부·아픔의 감각 저하, 운동이 곤란 또는 부동 활동이 발생했다. 간호 과정 1. 간호력  활동 수준, 영양 상태, 배설 양상의 변화, 피부 손상 관련 통증의 유무 사정 2. 신체 사정  기동성 사정, 영양 상태 사정, 습기/ 실금 사정, 상처 사정 기본 2p384표 26-5피부 사정 지침3. 욕창 발생에 영향을 미치는 요인 ➄습기, 영양, 악질, 감염, 연령, 부동, 기타(혈압, 혈관질환, 감각이상) ➄습기: 욕창 발생 위험 증가, 상배액, 발한, 변실금, 요실금으로 발생 ➁영양: 단백질 결핍증, 빈혈증 악질: 지방조직이 없어 욕창 발생 위험이 높다 ➁감염: 발열 연령: 전체적인 체중감소, 노화로 얇아진 표피, 진피 콜라겐 감소로 탄력성 저하, 피지 분비 감소로 건조한 피부·통증 감각 저하·운동이 어렵거나 부동활동이 발생하였다. 。 간호과정1. 간호력활동수준, 영양상태, 배설양상의 변화, 피부손상관련 통증유무사정 2. 신체사정기동성사정, 영양상태사정, 습기/실금사정, 상처사정 기본 2p384표 26-5 피부사정지침사정 요소 질문에 의한 접근전반적인 피부의 양상”피부 속에서 변색한 부분이 있습니까?”몸 속에서 온도 차이를 보이는 부분은 있습니까?”피부가 촉촉하고 있습니까?건조합니까?느끼함은 있습니까?””종이처럼 얇게 보이는 피부는 있습니까?”다리가 분 적이 있습니까?발목 주위나 손가락이 분 적이 있습니까?”목욕 습관은 어떻습니까?얼마나 자주 합니까?””항상 사용하는 미용 제품은 있습니까?”최근의 피부 상태의 변화”몸 속에서 궤양 병변이 있는 부위는 있습니까?”그 발적 증상이 금방 없어지나요?””잠시 한 몸 위에 있을 때 뼈의 돌출 부위에 발적 증상은 있습니까?”피부가 벗겨지고 있습니까?””분비물은 있나요?””병변의 크기가 바뀌었습니까?””피부 상태에 영향을 미치는 요인 활동/기동성”” 걷거나 움직일 때 도움이 필요하십니까?””의자나 책상 속에 움직임이 제한되었습니까?”” 좋아하는 때는 언제든지 체위를 바꿀 수 있습니까?””영양”요즘 체중 증가와 체중 감소가 있었나요?”평소의 식사는 왜 있습니까?”매일 적당량의 수분을 섭취하는 것입니다.””비타민 서플리먼트를 마시세요?”빈혈의 증세가 있다고 진단된 적이 있습니까?”” 알아서 식사를 준비하나요?” 삼키는 것에 문제가 있나요?””틀니는 있습니까?””잇몸에 맞습니까?””통증”궤양이 있으면, 그 부위에 통증이 있습니까?””통증의 경감에 도움이 될 것은 있습니까?”통증 때문에 요즘 마시는 약은 있습니까?배설, 소변의 양상 변화를 느낀 적이 있습니까전반적 신체 상태정신 상태 활동 정도 기동성 정도실금 정도 총 점수 우수 4정상 4보행 가능 4정상 4양호 3감동 3보행시 지원 3약간 제한 3가끔 실금 3불량 2혼돈 2휠체어 사용 2해당 제한 2자주 실금 2매우 부실 1혼란 1침대에 한정 1불가 1소변, 대변 실금 1 블러드 en의 사정 도구:6개의 하위 영역(감각 지각, 습기, 활동, 가동성, 영양, 마찰과 전단력)로 구성.합계 23점으로 어른은 15~18점의 경우 위험성을 고려.13~14점은 중등도 위험, 10~12점은 고위험, 9점 이하는 매우 위험하다고 평가 기본 2 p390표 26-8 Braden의 욕창 위험 평가 툴 브래든의 사정 도구: 6개의 하위 영역(감각 지각, 습기, 활동, 가동성, 영양, 마찰과 전단력)으로 구성. 총 23점으로 성인은 15~18점일 경우 위험성 고려. 13~14점은 중등도 위험, 10~12점은 고위험, 9점 이하는 매우 위험하다고 평가 기본 2p390표 26-8 Braden의 욕창 위험 사정 도구감각 지각 상태 욕심 차이가 관련된 불쾌감에 긴하게 반응하는 능력 1. 완전 제한 통증 자극에 전혀 반응하지 않는다(새 소리, 움찔 잡음).의식 상태의 저하나 진정 상태에 관련.신체 전반에 통증을 느끼는 능력이 제한되는 2.상당히 제한적인 통증의 자극에만 반응.신음 소리, 초조, 불편을 호소한다.통증을 느끼는 능력이 저하한 감각 손상이 있거나 몸의 절반 이상이 불쾌감을 느끼는 3.약간 제한어에 대한 명령에 반응.불편감, 체위 변경의 필요성을 항상 표현할 수 없다.약간의 감각 손상으로 통증을 느끼는 능력 제한, 한두가지의 사지에 불쾌감을 느끼는 4. 전혀 손상 없이 말 명령에 반응.감각 손상 없이습기 정도 피부가 습기에 노출하는 정도 1.지속적인 습기 피부는 거의 지속적으로 땀, 소변 등이 그렁그렁.대상자 이동, 체위 변경 때마다 습기 있는 2.약간의 습기는 가끔(항상 X)습기.한장 이불을 적어도 매 근무 시간마다 교체해야 한다 3.가끔 습기가 있는 피부는 가끔 젖어 있다.하루에 1회 정도, 더블 교환이 필요 4.거의 습기가 없어 피부는 항상 건조한다.한장 이불 교환은 정기적인 간격으로함 활동 상태, 신체 활동 정도 1. 침대에 누워서 있는 것, 침대에 누워서 있는 것, 2. 휠체어에 앉아 있는 것, 보행 능력이 엄격히 제한되지 않는다는 것.자신의 체중을 지탱하지 못하고 의자 휠체어에 의해서 유지 3. 가끔 보행 지원을 받거나 도움 없이 매우 짧은 거리만, 가끔 낮에 보행.대부분의 경우, 침대, 의자에서 보내4.자주 보행하는 동안 적어도 하루 2회 병실의 변경·밖을 걷는 적어도 2시간에 1회 병실 내의 보행 가동성 체위를 조절하고 변경할 능력1. 완전히 불가능한 도움 없이 몸, 사지를 조금이라도 체위 변경 X2. 상당히 제한되는 경우가 있는데, 독립적으로 자주 체위 변경 가능하고 독립적으로 자주 체위 변경 가능하다4. 정상적인 지원 없이 자주 체위 변경을 하는 영양 상태.항상 영양 불량.매일 제공되는 음식은 3~3이상 먹는 것이 드물다.고기, 유제품의 단백질을 2회도 적게 섭취.수분 섭취 불량, 유동식 보충식을 섭취하지 않는다.단식, 맑은 유동식의 섭취나 5일 이상 정맥 주입 2. 미흡한 식사를 먹는 것이 드물게 일반적으로 제공되는 음식의 약 1~2.단백질의 섭취는 매일 고기, 유제품을 3회 섭취하거나 가끔 유동식 보충제를 섭취.유동식, 위관 영양 때 처방된 양보다 적은 양을 섭취 3.충분한 식사를 절반 이상 섭취.매일 단백질(고기, 유제품)을 4회 섭취.가끔 식사를 거절하지만 보통 제공된 음식을 잘 섭취.영양 요구량의 대부분을 포함 위관 영양, 경장 영양을 실시 4. 우수 매끼의 대부분을 섭취.식사 거절한 것 없다.보통 고기, 유제품의 섭취는 총 4회 이상, 가끔 간식을 섭취.보충식을 요구하지 않는다마찰과 전단력1. 문제 있다움직일 때에 많이 도움이 필요.누르지 않고 그대로 들기는 불가능하다.침대 의자에 잘 미끄러지는 바람에 도움이 많이 필요.자주 체위 변경이 필요(경색, 구축, 흥분은 지속적 마찰을 발생)2. 잠재적인 문제 있는 힘없이 움직이며 약간의 도움이 필요.움직이는 동안 피부는 한장 이불, 의자, 억제대, 다른 기구로 다소 타다.비교적 좋은 몸 위에서 침대, 의자에 있고 때때로 미끄러져3.실제적인 문제 없이 침대 의자에서 독립하고 움직임.움직이고 있는 동안 근육력이 충분히 있고 완전히 들어올린다.침대 의자에 좋은 몸 위에 유지하다욕창 사정 내용 p388 해부학적 위치, 욕창 분류, 상처 깊은(길이, 폭, 깊이), 침식과 동공로(터널)의 유무, 상처의 기저부 상태(상처 인연, 상처 주위의 피부), 삼출물 특성(양상. 양), 상처 보유 기간, 통증의 유무와 특성, 감염 여부와 특성 5. 통증 사정 Ⅳ.간호 과정 1. 간호 진단  감염의 위험성, 침상 기동성 장애, 휠체어 기동성 장애, 영양 부족, 급성 통증, 만성 통증, 상황적 자존심 저하의 위험성, 피부 손상, 피부 손상의 위험성, 조직 손상의 위험성, 비효과적 말초 조직 관류의 위험성 2. 간호 계획  상처 치유의 시 증징그 때문에 처방된 치유 법에 참여  욕창이 점차 치유하는체중 체중, 근육의 크기가 증가욕 바닥 부위 감염이 없다더 더 이상 피부 조직 파괴가 없다욕 바닥 발생을 예방하기 위해서 필요한 자기 간호 방법을 시연한  가족은 일반 간호를 하고등 마사지 피부 간호:뼈 돌출 부위의 피부를 사정, 피부 건조, 균열, 부종, 지나친 습기에 관련되는 조짐을 사정 물리적 압력 완화, 체위:체위 변경을 매 2시간마다 실시한다.전단력을 줄이기 위해서 머리만 상승시키는 반 왼쪽 위, 구부린 자세를 피하고 앉아 있는 시간을 제한.베개로 지지하고 변형된 30°측위, 도넛과 환상. 쿠션은 정맥압의 증가로 오히려 욕창 발생이 우려되어 사용 XX욕창 예방 기구:뼈 돌출 부위의 피부 손상 방지를 위해서 고안된 특수 기구를 사용.체위 변경이 쉬운 특수 침대 사용 등 마사지| 목적:압력 완화, 혈액 순환 촉진에 의한 욕창 예방.피부의 손상 징후의 관찰, 긴장도의 완화, 이완 증진 효과  급성 염증, 혈관 손상, 피부 악화 가능성의 경우, 붉어진 피부, 뼈 돌출 부분은 등 마사지 X 등 마사지 주의점:너무 강하면 조직 손상, 복부의 둘레를 받거나 복부의 둘레를 잡을 수 없는 경우는 옆으로 누운 자세에서 4~6분 걸린다.등의 수술을 한 경우나 갈비 뼈 골절은 등 마사지 X 등 마사지 방법:경찰 법, 기름 날 법, 지압 법, 경타법  경찰 법(effleurage):마사지 시작과 끝에 사용.피부를 문지르는 방법.대상자를 이완시키고 긴장을 감소시키는[기름 칼날 법(petrissage):어깨의 근육, 목의 근육을 부드럽게 안마 방법.혈액 순환을 증진시키는지압 법(friction):척추 부위 뼈 돌출 부위를 엄지, 다른 손가락으로 힘을 넣으면서 원형 동작으로 압박하는 방법경질 타법(tapatement):손이나 손가락으로 등을 두드리는 방법.고령자, 쇠잔한 환자는 금지 상처의 세정 목적:상처의 세정은 박테리아, 딱지, 이물질, 화농성 삼출액 등 오염된 표면을 제거.치유하는 상처를 보호하기 때문에 세척액:물이나 등장액인 0.9%생리 식염수, 37℃ 정도가 적합세탁 지침:상처가 이물질, 세균, 괴사 조직에서 오염시에 드레싱을 교환할 때마다 소독(주사기에 세척액을 넣어 상처에 2.5cm위에 일정 속도로 천천히 틀어서 세정.세정제가 깨끗해지까지 세척)상처 드레싱 드레싱 목적과 조건조건 목적:상처 치유 증진을 위해서 배 즙을 흡수.기계적 외상에서 상처를 보호.압박 드레싱, 고무 밴드를 사용할 때 드레싱한다고 지혈 증진, 출혈 예방, 상처의 접합에 도움이 된다.부목을 대거나 상처를 고정하고 치유를 촉진, 외상으로부터 보호.외부 환경에 오염되지 않도록 주의.신체적, 정신적, 심미적인 눈 정도를 도와드레싱 종류 거즈 드레싱, 투명 필름 드레싱, 흡수성 비 접착성 드레싱, 하이드로 콜로이드 드레싱, 하이드로 젤 드레싱, 폼 드레싱, 칼슘 알지네ー토도렛싱그 기본 2 p399~400표 26-12.상처 드레싱 종류드레싱 설명 목적 적응증 이에가ー즈(gauze)가장 일반적인 흡수성 드레싱에서 흔히 사용되지만, 제거시에 자극되는 일이 있는 생리 식염수 등을 적시고 제거, 새로 생긴 팔자 걸음적 절개, 지혈로 압박이 필요, 삼출물 흡수시에 사용 외과적 절개, 출혈 부위, 깊은 상처 packing, 일차 드레싱을 덮을 때 2×2,4×4, surgical pad투명 필름(transparent films)접착성 폴리우레탄 필름, 반영구적, 비흡수성 드레싱에서 산소 통과.방수 기능, 세균 침투 방어.피부의 외부층에 효과적.삼출물이 많은 상처는 사용 불가 오염, 마찰 방지.상처 표면 수분 유지에 의한 세포성 이동 촉진.상처의 사정을 쉽게 하는 IV드레싱, central line을 넣고 표재성 상처, 1단계 욕창 Opsite, Tegaderm, Bioclusive흡수성 비 접착성(impregnated nonadherent)바셀린, 생리 식염수, 아연 식염수, 항균제, 다른 약품이 수민 무명 베, 무명 부직포로 드레싱을 고정.상처 보호 때문에 2차 드레싱이 필요한 삼출물 없는 표면성 상처, 심부 상처를 진정, 보호 수술 후 드레싱, 표면성 화상 Adaptic, Carrasyn, Xeroform하이드로 콜로이드(hydrocolloids)흡수성 반 폐쇄 드레싱에서 7일 정도 부착.안쪽 접착층은 삼출물을 흡수, 상처에 수화된 젤 형성의 드레싱 삼출물 흡수, 상처 치유 촉진의 습한 환경을 제공.피부 주변의 연화는 X. 상처를 세균 감염, 이물질, 대소변부터 보호하고 전단력을 방지(감염 상처, 전충 상처에는 금기) 깨끗한 2단계 욕창, 감염되지 않은 얕은 3단계의 욕창, 건조 가피 자기 분해, 이상한 연기 절제술 Duoderm, Comfeel, Tegasorb, Restore, Replicare하이드로 젤(hydrogels)글리세린, 수분의 비 접착성 젤리 시트, 과립, 젤 형태, 필름 덮개, 축축한 환경 유지, 산소 통과가 가능.2차 드레싱이 필요한 괴사 조직, 썩은 고기물 용해.다시 수화(rehydrate)자연 분해 촉진, 모래 수강(deadspace)를 채우는 부분층과 전충 손상, 삼출물 소량 상처, 방사선 손상 피부 감염이 없는 육아 조직 형성 중인 욕창, 건조 상처 가죽 바닥, 아픈 상처 Curosol, Tegedern, Vigilon, Hydrogel, Elasto-Gel칼시움알지네ー토(calcium alginate)갈색 해초류에 나온 알긴산(alginic acid), 칼슘염(calcium salcium salci.흡수력 뛰어나고 상처의 표면을 찍찍.지혈 작용으로 출혈성의 상처에 사용.이차 드레싱이 필요한 삼출물로 작용, 상처 표면의 수분 유지, 모래 위강 제거나 상처 패킹, 이상한 연기 제거를 돕는 정도, 다량 삼출물의 상처.감염된 욕창 치료 Debrisan, Sorbasan, Kaltostat, Algiderm붕대 법 목적 고리 줄대(circular turns)같은 부위를 몇 차례 빼앗다. 붕대를 30°위에 뜯은 뒤 거꾸로 꺾어 붕대가 ½ 겹치도록 반복으로 감아 올리고 허벅지,허벅지 정도 겹쳐서 나선 모양으로 오르고 가로챈 손목에 박자 등 원통형의 신체 부위에 감아 때 사용 나선 절전대(spiral reverse turns)붕대를 30°위에 뜯은 뒤 거꾸로 꺾어 감아 올리고 붕대가 가 겹쳐거듭 감아 올리고 허벅지, 종아리 등 원뿔형의 신체 부위를 감거나 탄력 없는 거즈를 이용할 때 사용 8자대(figure eight turns)붕대를 비스듬히 들썩거리며 반복 말피 순환 때문에 낮은 압력으로 관절을 감을 때 사용.편하게 관절을 고정할 때 최적 수상 붕대(spica bandage)모퉁이를 만들기 위해서 상하로 겹치면서 감다 엄지 손가락, 가슴, 어깨, 서해부, 엉덩이 등에 적합 회귀 붕대(recurrent bandage)의 신체 부분을 두르고 반대 측에 쭈그리고 붕대를 감아 고정한다붕대법 목적환행대(circular turns) 같은 부위를 여러 번 겹쳐 감아올려 붕대를 30° 위로 감은 후 반대로 접어서 붕대가 ½겹치도록 반복적으로 감아올려 허벅지, 허벅程度 정도 겹쳐서 나선형으로 올라가며, 감기손목, 상박 등 원통형 신체부위에 감을 때 사용나선절전대(spiral reverse turns) 붕대를 30° 위로 감은 후 반대로 접어 올려 붕대가 겹치도록 반복 감아 올리고 허벅지, 종아리 등 원뿔형 신체부위를 감거나 탄력이 없는 거즈를 이용할 때 사용 8자대(figure eight turns) 붕대를 비스듬히 상하시켜 반복적으로 감은 압력으로 관절을 감을 때 사용한다. 편안하게 관절을 고정할 때 최적의 수상붕대(spica bandage) 모서리를 만들기 위해 위아래로 포개면서 감아 엄지, 가슴, 어깨, 서해부, 힙 등에 적합회귀붕대(recurrent bandage)의 신체부분을 감고 반대편으로 접어서 붕대를 감아 고정한다